Dit is het document waarop de beslissing van de preventieadviseur-arbeidsgeneesheer na medisch onderzoek genoteerd staat.

De werkgever klasseert de formulieren voor gezondheidsbeoordelingen en moet ze bewaren zolang de werknemer in de onderneming tewerkgesteld is, en minstens voor de laatste drie jaren. Hij moet ook alle formulieren met aanbevelingen van de preventieadviseur-geneesheer bewaren. Hij moet die formulieren steeds kunnen voorleggen aan een inspecteur van de Algemene Directie Toezicht op het Welzijn op het Werk.

Dit formulier wordt opgemaakt in 3 exemplaren. Een exemplaar wordt in een gesloten enveloppe gezonden naar de werkgever en een ander naar de werknemer, of hij bezorgt hen dit persoonlijk. Een derde exemplaar wordt in het gezondheidsdossier van de werknemer gevoegd.

Het formulier voor de gezondheidsbeoordeling mag geen enkele aanwijzing bevatten over de diagnose, noch enige andere formulering die de eerbiediging van de persoonlijke levenssfeer in het gedrang zou kunnen brengen.